レセプトチェックの代行にシステムの活用を！レセプト業務の内容や流れについて 医療系アプリケーションをWebサービスとして提供

レセプトは診療報酬明細書のことで、健康保険組合などを運営する保険者に対して診療報酬を請求する業務をレセプト業務と言います。診療報酬は診療に使われた料金のことで、診療報酬点数票にもとづき点数で算出されます。診療報酬点数から医療費が1点につき10円として算出されます。

1回の診療行為にかかった料金の明細が表記されたものを集約し、1ヵ月分の診療にかかった料金をまとめたものがレセプトで、受診者別、診療月別に、入院・外来・調剤の項目で診療報酬が詳細に記されています。

日本では「国民皆保険制度」があり、小さい子どもからご高齢の方まで、全国民が健康保険料を支払っています。加入者が診察を受けるときは最大で医療費の3割を負担し、残りの7割は健康保険組合などを運営する保険者が負担しています。つまり、医療機関の収入は患者が窓口で支払う医療費だけではないのです。収入を確保するためには患者が支払った残りを、保険者に対して請求しなければなりません。

医療機関の収入を支える仕事であるため、医療機関にとってとても重要です。レセプト業務に携わるためには専門的な知識やスキルが必要なので、医療事務を学んで資格を取得した者が対応するのが一般的です。

患者が支払う医療費の残りを負担するのは、健康保険組合や市区町村などの保険者です。医療機関から保険者に対して診療報酬を請求する際に、医療機関から直接保険者にレセプトを提出するのではなく、国民健康保険団体連合会や社会保険診療報酬支払基金などの審査支払機関を介します。

実際にどのように診療報酬が医療機関に支払われるのかを見てみましょう。

患者が30歳の会社員のケースだと、医療費のうち3割は患者に対して医療機関の窓口で請求され、残りの7割は保険者への請求となります。

診療のたびに請求を行うことは大変な手間がかかるため、保険者への請求は1ヵ月分をまとめて請求します。審査支払機関により請求内容が審査され、不十分な部分がなければ医療機関に診療報酬が支払われるという仕組みです。

審査支払機関による審査では、決められたルール通りの算定が行われているか、症状に対して適切な診療が行われているか、正しく薬が処方されているかなど細かくチェックされます。チェックの際に内容に不十分な部分が見つかれば、その診療項目については不適切と査定されてしまい、その分の診療報酬は減額される、あるいは支払われない場合もあります。「レセプト点検」が重要なのはそういった理由があるためです。

医療機関から審査支払機関へのレセプト提出は、診療行為を行った翌月の10日程度までと決められています。そのため、医療事務スタッフによる作成業務は、月の頭にまとめて行われます。

こちらでは、業務の流れについて見てみましょう。

1．診療情報の入力

外来患者を診療する際は、会計時にレセコンに診療内容を入力します。診療内容と連動しているコードを入力すると、認識されて診療報酬点数が算出されるのです。

2．レセプトの作成

診療報酬のデータをもとにレセプトを作成していきます。作成の作業は、個人経営のクリニックでも、大きな総合病院でも違いはありません。

3．点検

レセプト業務というと、作成が大変だと思われるかもしれませんが、大変なのは作成ではなく点検です。

レセコンに入力する際に、ミスがないとは限りません。傷病名に対する診療行為や処方薬との整合性などの、コンピューターでは判断できない細かい部分について、人の目で丁寧に点検しなければなりません。点検を行うためには、診療内容と算定ルールを理解していなければなりません。

4．医師の確認

不備や記入漏れ、不整合などが見つかったら、医師による確認が必要です。内容に不十分な部分があれば、報酬の減額につながってしまうので、確認では医師との連携が必要になります。

5．審査支払機関への提出

提出後に審査支払機関が内容をチェックし、問題なければ診療報酬が支払われます。不十分な部分などレセプトの内容が不適切だと、医療機関は収入が少なくなってしまうことがあるので注意が必要です。

レセプト業務は事務作業の中でも大切な業務ですが、資格必須の業務ではありません。 医療機関によっては未経験者でも採用するケースもありますが、未経験者には難しい業務なので、有資格者に対応してもらうのが一般的です。

以下のような資格を有している者であれば、安心してレセプト業務を任せることができます。

医療事務

一般財団法人日本能力開発推進協会が認定する資格です。医療事務の資格を持っている者は、医療保険制度や診療報酬、薬価基準などの基礎知識、医療用語や薬学の基礎知識、医療関係法規の基礎知識などレセプト作成に必要な知識を備えています。

医療事務管理士

株式会社技能認定振興協会による医療事務管理士資格です。医療事務管理士の資格を持っている者は、レセプト業務に関する知識や技能はもちろん、会計業務やカルテの管理に関する知識や技能が身についています。

診療報酬請求事務能力認定試験

公益財団法人日本医療保険事務協会が認定する資格です。合格するためには医療保険制度や公費負荷医療制度など、12分野の知識が必要です。多岐にわたる知識が求められるため、難易度の高い資格として知られています。

医療事務技能審査試験

一般財団法人日本医療教育財団による資格です。レセプト業務以外にも、患者接遇に関する知識や技能を身につけられる資格です。医療事務技能審査試験に合格すると、メディカルクラークの称号が付与されます。

レセプト業務を軽減するため、これらの資格を有しているスタッフを新たに採用するのも一つの方法です。しかし、最もおすすめの方法は、システムの導入です。いくら高い専門知識を有しているものであっても、目視によるチェックのみでは完全に不備や漏れを予防することはできません。レセプト提出後、不備などが見つかれば再請求することもできますが、手間を考えるとやはり再請求することなくスムーズに進めたいものです。

そのため、レセプト業務をサポートするものとして、システムの導入をおすすめいたします。