レセプトチェッカーシステムをWebサービスとして提供！点検内容について

提出したレセプトは、審査支払機関や保険者において、確認のための審査が行われます。記載内容に不備や誤りが見られる場合、提出した保険医療機関に差し戻されます。

返戻理由は、適用保険の資格喪失、病名漏れ、過剰・重複投薬などの不備が見られた場合、医療行為の適否について判断ができなかった場合などが挙げられます。返戻されたレセプトは、指摘された項目を修正して再請求することになります。しかし、報酬の支払い月が遅れるので、医療機関にとっては不利益であると言えるでしょう。

レセプト返戻は、2つの機関によって行われます。請求先や記入用紙が異なるため、2つの機関の違いを確認しておかなければなりません。

社会保険診療報酬支払基金について

民間法人である社会保険診療報酬支払基金には、医療費の請求内容に基づいて審査を行い、健康保険組合負担分の医療費を医療機関へ支払う役割があります。

審査では、主に次の項目が診療報酬点数表をはじめ保険診療の制度や規則に従っているかをチェックします。

• 記載事項：保険者番号などの記載内容など
• 診療行為：診療報酬点数や診療行為の名称など
• 医薬品：医薬品の名称や用法用量など
• 医療材料：医療材料の名称や用法用量など

審査の結果、不備や誤りがあったとき、健康組合や協会けんぽなど社会保険の場合には、翌月の月初めに社会保険診療報酬支払基金より医療機関に返戻が行われるのです。

国民健康保険団体連合会について

国民健康保険団体連合会は、全国47都道府県に設置されている公法人です。社会保険診療報酬支払基金と同様に、国民健康保険や後期高齢者医療、介護保険などの請求内容に関する審査、支払い業務を行っています。

レセプトに不備や誤りがあったとき、国民健康保険の場合には国民健康保険診療報酬審査委員会より返戻が行われます。

国保保険者の事務を代行するほか、被保険者に対する保健事業などの機能も持っているのが特徴です。

レセプトに不備があり返戻された場合、不備を修正して再請求することになります。

紙レセプトと電子レセプトによって請求方法に違いがあるため、こちらではそれぞれの再請求方法を見てみましょう。

紙レセプトの場合はレセプトの写しと返戻内訳書を確認

支払機関より送られたレセプトの写しと返戻内訳書を確認しましょう。必要に応じて、追記や誤記の修正を行います。レセプトは新たに印刷し直すのではなく、返戻された写しをそのまま使用します。新たに作成する場合には、必ず古いレセプトを添付しましょう。

電子レセプトの場合は支払機関からの紙による送付に加えてオンライン上でダウンロードすることが推奨

支払機関からの紙による送付のほかに、オンライン上でダウンロードすることが推奨されています。ダウンロードしたレセプトのデータをレセコンに出力すると、オンラインでの再請求が可能です。

どちらの場合も、翌月以降の当月請求分のレセプトと併せて行うことになります。

再請求には期限があり、健康保険法第193条には「保険料等を徴収し、またはその還付を受ける権利及び保険給付を受ける権利は、2年を経過したときは、時効によって消滅する」と定められています。

つまり、レセプトの請求期限は受診された方が料金を支払った日から起算して2年間とされているのですが、これは返戻分にも適応されます。期限は2年ですが、レセプトが返戻された場合にはなるべく早めに再請求するよう心がけてください。

医療機関では、診療・投薬・手術などの様々な医療行為が行われています。それぞれの医療行為に対して全国で統一された点数がつけられていて、受けた医療行為ごとに点数を計算します。その点数を集計して診療報酬明細書であるレセプトを作成するのです。自己負担分は患者さんに請求しますが、それ以外の負担分は保険組合などに請求を行います。

この内容が正しいかどうかのチェックが、レセプト点検です。目視による点検のほかにチェッカーシステムによる点検があります。レセプト作成の中でも、レセプト点検は重要な業務の一つです。

レセプトの作成に関しては、未経験でも知識があれば対応できます。しかし、点検業務に関しては複数月との突き合わせや患者の突き合わせ点検なども重要なので、とても複雑です。医療上の細かなチェックをするには、経験豊富なスキルや知識が求められるケースも珍しくありません。特に後述する病名と医療行為との整合性のチェックなどは、医療に関する知識を培ってきたスタッフによる目視でのチェックをすることも多いようです。

こちらでは、具体的な点検内容について見てみましょう。

保険点数表の算定ルールのチェック

まず保険点数表の算定ルールのチェックを行い、整合性について確認します。保険点数表は原則2年に1回行われる診療報酬改定により変更されることがあるため、改定時の点検ではルールが変わっていないかどうかの確認も必要です。レセプトの点検は、入力ミスなどヒューマンエラーも発見できるので、誤請求の防止にも役立ちます。

病名と医療行為との整合性のチェック

診断された病名に対して行われた医療行為が、妥当かどうかの確認も重要です。医師が診療内容や処方薬を誤申告してしまったり、病名の記載が漏れていたりするケースもあり、レセプト点検がヒューマンエラーの発見につながることも少なくありません。ほかにも、改めて患者に関する情報の確認など総合的な確認も行われます。